하지정맥류 시술 환자가 시술 후 병원에서 하룻밤을 보냈음에도 보험금 지급이 거절되는 사례가 늘어나면서 사회적 관심이 집중되고 있다. 낮 병동 시술은 일반적으로 오전에 입원해 오후에 퇴원하는 당일 치료를 의미하지만, 시술 부위 통증이나 붓기 등으로 병원에 하루 더 머무르는 경우도 빈번하다. 그런데 보험사는 이러한 상황을 ‘입원’이 아닌 ‘통원’ 으로 분류하며 보험금 지급을 거부하는 사례가 다수 발견되고 있다.
대법원은 최근 하지정맥류 시술 관련 사건에서 병원에서 하룻밤 머문 사실만으로 입원이라 인정하지 않는다는 판단을 내리며, 낮 병동 시술 전반의 보험금 지급 기준을 명확히 했다. 이번 판결로 하지정맥류 뿐만 아니라 백내장과 같은 다른 낮 병동 시술에 대한 보험금 지급 판단 기준도 일관되게 적용될 가능성이 커졌다.
2010년 7월 실손 의료비 보험에 가입한 A씨는 2023년 3월 하지정맥류 치료를 위해 병원을 방문, 오후 3시 13분부터 약 20분간 시술을 받았다. 시술 후 통증이 가라앉지 않아 당일 바로 퇴원하지 못하고 하룻밤을 병원에서 보냈으며, 다음 날 새벽에 나머지 시술을 받은 뒤 퇴원했다. 병원 체류 시간은 약 하루 이상이었다.
A씨는 이를 입원으로 간주해 보험사에 입원 의료비 청구를 했으나 보험사는 이를 ‘통원’으로 판단하고 지급을 거부했다. 보험사는 하지정맥류 시술 자체가 일반적으로 당일 내 완결되는 낮 병동 치료에 해당하며, 일시적인 통증으로 인한 병원 체류만으로 지속적인 관찰이나 치료가 필요하다고 보기 어렵다는 입장이었다. 결국 보험사는 지급 의무가 없다며 법원에 채무부존재 확인 소송을 제기했다.
서울중앙지법은 보험 약관상 입원이란 ‘의사가 진료상 필요하다고 인정하는 경우’이며, 환자가 스스로 안정을 취하기 어려워 병원에서 지속적인 진료와 관찰을 받아야 하는 상태임을 뜻한다고 판단했다. 이에 비추어 A씨의 행위는 낮 병동 시술 성격이 강해, 병원에서의 체류가 지속적 관찰과 치료가 요구되는 입원 상태로 보기 어렵다고 판결했다.
A씨의 항소도 서울고등법원에서 기각되었고, 대법원은 6월 심리불속행으로 상고를 받아들이지 않아 본 판결이 최종 확정됐다. 이번 대법원 판결은 하지정맥류 시술 하나에 국한되지 않는다. 과거 백내장 다초점렌즈 삽입술도 통원으로 분류된 데 이어, 척추신경성형술, 무릎 자가골수 줄기세포 주사 같은 여러 낮병동 시술에 대해 보험사들은 지속적으로 입원이 아닌 통원으로 간주해 왔다.
소송에서 환자가 입원으로 인정받는 사례도 있으나, 대부분 약관과 법원의 해석이 통원에 무게를 두는 추세이다. 이번 판결로 낮병동 시술에 관한 보험금 지급 기준은 한층 엄격해지는 방향으로 굳어질 전망이다.
모든 시술 후 병원 체류가 ‘통원’으로 처리되는 것은 아니다. 출혈이나 감염 등 중대한 부작용으로 인해 실제로 지속적인 입원 치료 및 관찰이 요구되는 경우엔 개별 상황에 따라 입원으로 인정받을 수 있다. 하지만 이번 대법원 판단으로 입원 인정 문턱이 이전보다 상당히 높아진 것이 사실이다.
법무법인 A변호사는 “병원에 단순히 하루 이틀 머물렀다고 입원으로 인정되지는 않는다”며, “가장 중요한 것은 ‘지속적 관찰 및 치료가 필요한 상태인지 여부’”라고 설명한다. 또한 작업 기록, 진료 내용 등의 구체적 증빙이 소송에서 결정적 역할을 할 수 있기에, 환자들은 시술 후 병원에서의 치료 상세 기록을 꼼꼼히 확인하는 게 바람직하다.
이번 판결은 보험금 청구 과정에서 낮병동 시술을 받은 환자들이 참고해야 하는 중요한 법적 기준으로 자리 잡았다. 단순히 병원 침대에서 하룻밤을 보냈다는 사실만으로 입원 혜택을 기대하기는 어려우며, 치료 과정과 환자 상태를 면밀히 확인하는 것이 필수이다. 환자와 보험사 간 법적 분쟁에서 객관적 진료 기록이 보험금 수령 여부를 좌우하는 핵심 자료임을 다시 한 번 상기할 필요가 있다.
){kind=small}
){kind=small}
){kind=small}
){kind=small}
